Poradnia Leczenia Bólu

Blokady zewnątrzoponowe stosowane są u chorych z silnym bólem kończyn dolnych powstałym w następstwie choroby kręgosłupa. Zewnątrzoponowe podanie leków sterydowych pozwala na codzienne funkcjonowanie bez bólu oraz umożliwia rehabilitację. Wskazaniami do zewnątrzoponowego podawania sterydów są stenoza (zwężenie kanału kręgowego), kręgozmyk (przesunięcie się jednego trzonu kręgu względem drugiego), niektóre wysunięcie dysku.
Zewnątrzoponowa blokada nie powinna być wykonywana u kobiet w ciąży oraz u osób z zaburzeniami krzepnięcia.

Ta metoda jest uznawana za jeden z najbardziej skutecznych sposobów leczenia migreny przewlekłej. Podawanie toksyny polega na ostrzykiwaniu odpowiednich miejsc na głowie. Zabieg trwa kilkanaście minut i nie wymaga znieczulenia. Pacjent może czuć lekki dyskomfort spowodowany ukłuciami igły. Skutki uboczne takiego zabiegu występują bardzo rzadko i są odwracalne.

Blokady stosuje się w przypadkach uszkodzeń i wstrząsów urazowych, oraz złamań kości, w ostrych i przewlekłych stanach zapalnych, zakrzepach, przykurczach mięśniowych i wielu innych schorzeniach. Silne działanie przeciwbólowe ułatwia rehabilitację uszkodzonej kończyny.

Migrena jest uwarunkowanym genetycznie bólem głowy ujawniającym się okresowo. Pierwsze ataki pojawiają się zazwyczaj w okresie nastoletnim. Występuje przez większą część życia chorego, ze zmienną indywidualną częstością. Migrena jest chorobą przewlekłą. Napady bólu u chorych na migrenę występują częściej u kobiet, niż u mężczyzn. U większości osób choroba ta pojawia się w drugiej i trzeciej dekadzie życia.

Wyróżnia się sześć zasadniczych postaci migreny:

• migrenę z aurą
• migrenę bez aury
• migrenę przewlekłą
• powikłania migreny
• migrenę prawdopodobną (z aurą i bez aury)
• zespoły epizodyczne, które mogą wiązać się z migreną

Aura w migrenie to występowanie ogniskowych objawów neurologicznych, najczęściej wzrokowych, rzadziej czuciowych, ruchowych oraz zaburzeń mowy. Objawy aury występują u ok. 15-30% chorych na migrenę i mają podłoże neuronalne. Obecność aury wzrokowej często poprzedza ujawnienie się bólu. Typowa aura charakteryzuję się występowaniem mroczka migoczącego lub błysków świetlnych, plamek, form geometrycznych, np. linii w kształcie zygzaków i migotań.
Aura czuciowa charakteryzuje się uczuciem drętwienia i mrowienia lub parastezji najczęściej w dystalnej okolicy ręki oraz ust.

Napad migreny rozwija się dość szybko, w ciągu kilku-kilkunastu minut i osiąga apogeum w pierwszych 2 h trwania. Ból umiejscowiony jest głównie w okolicach czołowych i skroniowych. Wraz z upływem czasu dochodzi do nasilenia bólu – staje się on jednostronny o silnym natężeniu, towarzyszą mu nudności, wymioty, nadwrażliwość na światło i dźwięki. Zdarza się, że chorzy budzą się z silną migreną.

Warunkiem powodzenia terapii migreny jest prawidłowo postawione rozpoznanie. Głównym celem jest szybkie złagodzenie bólu i objawów towarzyszących, zwłaszcza nudności i wymiotów. Terapię należy wdrożyć zaraz po wystąpieniu pierwszych objawów napadu, już podczas aury, jeśli ona występuje.

Jest to nerwoból, który charakteryzuje się nagłym, zazwyczaj jednostronnym, krótkotrwałym, trwającym kilka sekund i nawracającym napadzie silnego bólu o charakterze kłującym w zakresie unerwienia co najmniej jednej gałęzi nerwu trójdzielnego. Znamienne jest występowanie u pacjentów stref lub punktów spustowych, czyli punktów lub okolic, których dotknięcie wywołuje napad bólu.

Jest rozpoznaniem objawowym. Ból neuropatyczny to ból spowodowany uszkodzeniem somatosensorycznej części układu nerwowego. Przyczyna bólu neuropatycznego może być znana (infekcja, uraz) lub nieznana. Ból może dotyczyć ośrodkowego układu nerwowego (ośrodkowy ból neuropatyczny) lub obwodowego układu nerwowego (obwodowy ból neuropatyczny).
Dotyka do 10 % ludności. W warunkach prawidłowych nerwy służą do przesyłania sygnałów bólowych poprzez zlokalizowany w kręgosłupie rdzeń kręgowy aż do świadomości, czyli mózgu. Sygnały te informują o możliwym lub istniejącym uszkodzeniu tkanek i narządów. Ból neuropatyczny powstaje gdy zostaje zaburzone przewodzenie informacji ruchowych i czuciowych wzdłuż włókien nerwowych lub odbiór tych informacji w rdzeniu kręgowym i mózgu. Na skutek uszkodzenia nerwów, albo też w skutek zaburzenia ich działania zaczynają one wysyłać do mózgu nieprawidłowe, wyolbrzymione i zniekształcone informacje o bólu.

Głównym objawem bólu neuropatycznego jest uciążliwy, nieprzyjemny, piekący, palący, przeszywający ból. Bólowi towarzyszy drętwienie, mrowienie, palenie, parzenie kończyn, uczucie zimna lub gorąca w kończynach, wrażenie osłabienia kończyn. Często występuje przeczulica skóry; ból może pojawiać się pod wpływem dotyku, podmuchów powietrza, kontaktu z ubraniem, ciepła lub zimna. Pojawiają się skrajne reakcje jak nadmierna odpowiedź na bodziec bólowy lub zniesienie czy też osłabienie czucia.

Najczęstsze zespoły obwodowego bólu neuropatycznego to:

• neuropatia cukrzycowa
• neuralgia popółpaścowa
• neuralgia trójdzielna
• ból fantomowy
• przetrwały ból pooperacyjny
• zespół wieloobjawowego bólu miejscowego (ZWBM)
• ból neropatyczny w przebiegu choroby nowotworowej
• ból neuropatyczny w przebiegu zakażenia HIV
  Standardy leczenia bólu neuropatycznego wskazują na konieczność indywidualizacji terapii.

Ból krzyża jest bólem odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa zlokalizowanym między 12. żebrem a dolnymi fałdami pośladkowymi, któremu może towarzyszyć ból kończyn dolnych. Ból krzyża nie jest odrębną jednostką chorobową, lecz zespołem objawów.

Klasyfikacja bólów krzyża:

• ostry <6 tyg;
• podostry 6-12 tyg. ;
• przewlekły > 12 tyg

W przypadku, gdy dolegliwości pojawiają się po 6-miesięcznym okresie bezbolesności, taki epizod klasyfikowany jest jako ból nawracający.

1. Ból mechaniczny (niespecyficzny) – stanowi ponad 90% przypadków i jest związany z ruchem oraz aktywnością – nadmierną lub jej brakiem. Może pojawiać się po wysiłku lub z związku z niewielkim urazem, ustępuje po odpoczynku. Prawdopodobnie jego główną przyczyną jest wzmożone napięcie mięśni i powięzi.
2. Ból zapalny – stanowi ok 1% przypadków, zmniejsza się po ćwiczeniach, towarzyszy mu sztywność poranna. Przyczyną jest stan zapalny ( np. zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa)
3. Ból neurogenny – stanowi ok 5% przypadków, jest wywołany uciskiem na korzenie nerwów rdzeniowych lub rdzeń kręgowy. Ma charakter „rwący” lub „piekący” i promieniuje do części kończyny zaopatrywanych przez drażnione nerwy. Najczęściej spowodowany jest przez przepuklinę krążka międzykręgowego, zwężenie kanału kręgowego, złamanie, infekcję, guz nowotworowy.

Ostry ból krzyża jest objawem bardzo powszechnym. Dotyka przynajmniej raz w życiu niemal każdego dorosłego człowieka. W większości przypadków nie wiąże się z istnieniem poważnej choroby, ale nie wolno go lekceważyć. Ból krzyża to na ogół ból nieswoisty, którego przyczyną jest przeciążenie, nadmierny wysiłek fizyczny lub unieruchomienie, ale w ok. 10% przypadków jest on objawem choroby, która wymaga pilnej konsultacji i specjalistycznego leczenia. W terapii ostrego bólu krzyża kluczowe jest przekonanie pacjenta, że zachowanie aktywności jest formą leczenia.

To zespół przewlekłego rozlanego bólu mięśniowo-szkieletowego, któremu towarzyszy wiele anatomicznych bólowych punktów spustowych. Fibromialgia zaliczamy do chorób psychosomatycznych, których patomechanizm nie jest do końca poznany.

Kryteria rozpoznania:

• utrzymywanie się rozlanego, wielomiejscowego bólu przez co najmniej 3 miesiące
• stwierdzenie co najmniej 11 z określonych 18 charakterystycznych punktów spustowych podczas badania palpacyjnego

Inne objawy to: nadwrażliwość mięśniowa na dotyk, zaburzenia snu, zmęczenie, rozlany ból, parastezje, niepokój, depresja bóle głowy, uczucie zimna, nocne poty, suchość i swędzenie oczu. Objawy fibromialgii nasilają się na skutek przedłużonej wyczerpującej i ciężkiej pracy. Natomiast przejściowo zmniejsza je u większości chorych ciepło.
Celami leczenia są: zmniejszenie bólu, łagodzenie objawów towarzyszących, poprawa funkcjonowania i jakości życia.

Częstość występowania bólu u chorych na nowotwory dotyczy ponad 60 % pacjentów. W dużej mierze odpowiadają za to agresywność leczenia przeciwnowotworowego oraz istotne wydłużenie czasu przeżycia pacjentów z zaawansowaną chorobą nowotworową. Pacjenci żyją dużej niż kiedyś i częściej dochodzi u nich do rozwoju jatrogennych zespołów bólowych. Ból jest wywołany bezpośrednio przez guz nowotworowy oraz w wyniku niszczenia tkanek otaczających; naciekania nerwów, tkanek miękkich, kości i narządów wewnętrznych. Często jest spowodowany zaburzeniami funkcji innych narządów, uszkodzonymi przez rozrastający się nowotwór.

Leczenie bólu, poza podawaniem środków przeciwbólowych powinno opierać się na ocenie jego przyczyny, a następnie wdrożeniu takiego sposobu postępowania, którego celem jest zlikwidowanie lub zmniejszenie tej przyczyny
Kolejnym, przysparzającym wiele problemów jest ból przebijający (ang. breakthrough pain). Jest to nagły, przemijający, zaostrzający się ból, występujący u pacjentów, u których ból nowotworowy kontrolowany jest przez stałe podawanie opioidowych leków przeciwbólowych i leków wspomagających.

W leczeniu bólów nowotworowych powszechnie stosuje się również leki przeciwpadaczkowe, przeciwdepresyjne oraz inne metody: blokady, leczenie paliatywne, rehabilitacja onkologiczna.

Jest to przewlekły, patologiczny ból, który powstaje w związku z przebytym zabiegiem chirurgicznym. Ból utrzymuje się dłużej niż normalny czas gojenia tkanek, a jego natężenie i lokalizacja nie mogą być wytłumaczone obecnością innej patologii. Jest on najczęsniej następstwem śródoperacyjnego uszkodzenia struktur obwodowego układu nerwowego. Za czynniki ryzyka wystąpienia tego zespołu bólowego uważa się rodzaj zabiegu, jego lokalizację, zastosowaną technikę chirurgiczną, ułożenie chorego podczas zabiegu, powikłania znieczulenia miejscowego oraz nieprawidłowo prowadzone pooperacyjne leczenie przeciwbólowe.

Znaczny odsetek pacjentów po amputacji doświadcza fenomenu czucia bólu fantomowego. Prawie u wszystkich chorych po amputacji kończyny lub innej części ciała występuje specyficzne doznanie czuciowe – iluzja, że jest ona stale obecna. Doznanie to nazywa się czuciem fantomowym. Około 60-80% osób po amputacji odczuwa ból w miejscu odjętej kończyny – ból fantomowy. Natężenie bólu fantomowego jest różne. U jednych chorych ból może być ledwie zauważalny, u innych jest dręczący i dokuczliwy, uniemożliwiający jakąkolwiek aktywność, zaburzający sen i wypoczynek. Jego charakter również jest zróżnicowany: chorzy opisują go jako: piekący, palący, rwący,kurczący,miażdżący lub strzelający.
Leczenie bólu po amputacji jest zazwyczaj bardzo trudne i wymaga skojarzenia farmakoterapii, psychoterapii, metod fizykalnych.

W chorobie Parkinsona ból występuje u około połowy chorych. Najczęściej są to bóle mięśniowe kończyn, szyi, grzbietu i okolicy lędźwiowej spowodowane wzmożonym napięciem mięśniowym.. Leczenie polega na właściwym leczeniu Choroby Parkinsona oraz właściwie dobranej rehabilitacji (ćwiczenia i fizykoterapia). W zaawansowanych postaciach choroby dodatkowo stosuje się leki przeciwdrgawkowe oraz zmniejszające napięcie mięśniowe. Przy dużym napięciu mięśni stosuje się leczenie toksyną botulinową.

Dystonia polega na przymusowych ruchach części ciała najczęściej głowy lub kończyny powodujących jaj nieprawidłowe ustawienie. Do najczęstszych dystonii należą kręcz karku, blefarospazm, dystonia twarzy i kurcz pisarski. Ból wywołany jest przez stałe, nadmierne napięcie mięśni objętych dystonia i wykonujących przymusowy ruch. Najskuteczniejszym sposobem leczenia bólu jest leczenie dystonii za pomocą toksyny botulinowej. Iniekcje toksyny botulinowej powodują ustąpienie nieprawidłowego przymusowego ruchu mięśni.

Głównym objawem zespołu są nieprzyjemne, często nieokreślone, czasem bolesne doznania czuciowe w obrębie kończyn (najczęściej nóg). Chorzy skarżą się na uczucie pieczenia, mrowienia, drętwienia, zmęczenia, które występuje wieczorem lub po położeniu do łóżka, czasem podczas długotrwałego siedzenia. Ulgę przynosi poruszanie kończynami, dolegliwości często ustępują po wstaniu i chodzeniu. Leczenie polega na leczeniu choroby podstawowej tj. zespołu niespokojnych nóg.

To jednostronny ból zlokalizowany w obrębie dermatomów, objętych zakażeniem wirusowym, utrzymujący się (lub nawracający) po przechorowaniu półpaśca i po zagojeniu zmian skórnych powyżej 3 miesięcy. Infekcja wirusowa może spowodować uszkodzenie zarówno włókien czuciowych, jak i ruchowych z następowym zbliznowaceniem pnia nerwu obwodowego i zwoju rdzeniowego. W obszarze zagojonych zmian skórnych pojawia się ból o charakterze piekąco – palącym, parzącym, kłującym, przeszywającym, strzelającym lub pulsującym. Ból może mieć charakter stały lub napadowy. Zwykle nasila się w godzinach wieczornych i w nocy.

Postępowanie terapeutyczne zależy od czasu trwania zespołu bólowego. Zalecane jest rozpoczęcie terapii od leków działających miejscowo, następnie włączane jest leczenie farmakologiczne.

Jest powikłaniem neurologicznym cukrzycy. Za najważniejsze czynniki rozwoju schorzenia w przebiegu cukrzycy uważa się czas trwania choroby oraz stopień wyrównania poziomu cukru we krwi. Patogeneza uszkodzenia nerwów w cukrzycy jest niezwykle złożona. Uszkodzenie komórek nerwowych wynika z przewlekłej hiperglikemii oraz nieprawidłowej regulacji mikrokrążenia, powodującej zwężenie światła naczyń i zmniejszenie przepływu krwi, prowadzące do niedotlenienia nerwów. Dodatkowo u chorych często występuje tzw. insulinooporność, prowadząc do zmniejszonego wykorzystania cukru przez komórki organizmu i dalszego wzrostu jego poziomu we krwi.

Często pierwszym i dominującym objawem, zmuszającym chorego do szukania pomocy specjalisty jest przeczulica skóry i ostry, piekący, przeszywający ból. Bólowi towarzyszy kłucie, mrowienie, oziębienie, drętwienie lub pieczenie. Przy neuropatii cukrzycowej pojawia się niedoczulica. Objawy zazwyczaj ulegają nasileniu nocą.

Leczenie neuropatii jest złożone. Skuteczność klasycznych leków przeciwbólowych jest niewielka. Do leków mających działanie przeciwbólowe należą leki przeciwdepresyjne i przeciwdrgawkowe.